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- 동의서 또한 PDF 형식에서 사용할 수 있습니다 (PDF)
이름(인쇄체): __________________________________________ 생년월일: ______________
New York State Delivery System Reform Incentive Payment (DSRIP) 프로그램의
Medicaid 건강 정보 공유 탈퇴 신청 양식 G
DSRIP 의 일환으로 더 나은 의료 서비스를 받을 수 있게 도움을 드리기 위한 New York State (NYS) Medicaid 프로그램은 귀하께서 받으신 진료 및 치료에 대하여 해당 지역의 Performing Provider System (PPS) 와 정보를 공유하기를 원합니다. PPS 는 이미 의료 서비스에 참여한 의사들로 구성되어 있습니다. 이 정보를 있으면 의사 및 의료 팀이 더 나은 서비스를 제공하는 데 도움이 됩니다. 귀하의 프라이버시는 매우 중요하기 때문에 해당 개인 정보가 사용되는 방법은 귀하께서 통제하셔야 합니다.
Medicaid 회원은 더 쉽게 의료 서비스를 받고, 의료 서비스 비용을 지불하고, 건강 관리 운영을 돕는 정보를 이용할 수 있도록 이미 New York State Medicaid, 해당 의료 제공자 및 건강 보험 공단에 해당 권한을 위임했습니다. 본 양식은 그 권한을 변경하지 않습니다. 지금까지 NYS 는 해당 지역의 DSRIP PPS 와 귀하의 연락처 정보만 공유해 왔습니다. 본 양식은 Medicaid 가 해당 지역의 DSRIP PPS 와 귀하의 건강 정보를 공유할 수 없다는 사실을 전달할 수 있게 해주고 Medicaid 와 PPS 에서 보유한 귀하의 개인 보호된 건강 정보를 공유하지 못하게 합니다. 이것을 "탈퇴"라고 합니다. 즉, 귀하는 Medicaid 회원을 대상으로 향상된 의료 서비스를 제공하기 위해 PPS 가 해당 지역에서 개발 중인 서비스 중 그 어떤 것도 받을 수 없게 되는 것입니다.
귀하의 Medicaid 건강 정보를 공유하는 PPS 로부터 탈퇴하는 방법은 다음과 같습니다.
- Medicaid 헬프 라인 전화: 1–855–329–8850
TTY 라인: 1–800–662–1220 - 이 양식을 작성하여 다음 주소로 우편 발송
NYS Department of Health
PO BOX 11726
Albany, NY 12211
탈퇴는 언제든지 가능합니다. 탈퇴가 완료되면 NYS Medicaid 는 해당 지역의 PPS 와 귀하의 개인 보호된 건강 정보 중 아무것도 공유하지 않게 됩니다. PPS 와 귀하의 보호된 건강 정보 중 어느 하나도 공유하기를 원치 않는다면 가입에서 탈퇴하셔야 합니다.
단, NYS Medicaid, 해당 의료 제공자 및 건강 보험 공단은 NYS Medicaid 에 가입하기로 동의하고 New York State 및 연방법이 허용하는 조건에서 귀하의 보호된 건강 정보를 계속 공유하게 됩니다.
해당 지역의 PPS 와 귀하의 건강 정보를 공유하는 Medicaid 로부터 탈퇴하기를 희망하신다면 본 요청서를 30 일 내에 Department of Health 로 제출하셔야 합니다. 해당 요청을 처리하는 데 최대 60 일까지 소요될 수 있습니다. Medicaid 가 귀하의 정보를 PPS 와 공유하기를 원하신다면 아무것도 안 하시면 됩니다. 본 서신은 다시 보내지 않으셔도 됩니다.
본인은 모든 절을 읽었고 본인의 권리를 이해했습니다. 본 양식을 작성함으로써 본인은 New York State Medicaid 프로그램에 Medicaid 가 해당 지역의 Performing Provider System 과 본인의 보호된 건강 정보를 공유하는 것을 원치 않는다는 사실을 통보한다는 것을 이해합니다.
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Medicaid 회원/부모/법적 보호자 서명 오늘 날짜:
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본인의 Medicaid 번호: 전화번호(국번 포함):
If you would like to view this letter in English, please visit the following website:
http://www.health.ny.gov/health_care/medicaid/redesign/dsrip/consumers.htm
If you would like to view this letter in 18 point Font, please visit the following website:
http://www.health.ny.gov/health_care/medicaid/redesign/dsrip/consumers.htm
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